Vyplňte prosím registrační údaje. Položky označené hvězdičkou jsou povinné.
Pro cizí státní příslušníky (tzn.mimo ČR): Udávejte prosím místo rodného čísla číslo pojištěnce, které najdete na Vaší průkazce pojišťovny. Děkujeme!
Registrace do MALÉ ZDRAVÍ nabývá platnosti až po podpisu registračního listu zákonným zástupcem na dané pobočce.
Vyplňte formulář vstupní prohlídky jednoduše online a ušetřete čas.
Po dokončení registrace vyčkejte na telefon sestry, která Vás pozve na vstupní prohlídku.
Tento dotazník patří k vysoce citlivým osobním údajům, podléhá jak lékařskému tajemství, tak všem předpisům na ochranu osobních údajů. Slouží výhradně k informovanosti Vašeho lékaře a bez Vašeho sdělení nemohou být uvedené údaje sdělovány třetím osobám. Věnujte patřičnou pečlivost jeho vyplnění, jedná se o nejdůležitější zdroj informací o Vašem zdravotním stavu i o Vašich rizicích. Pro lepší přehlednost správnou odpověď prosím zakroužkujte.
Odesláním potvrzuji, že jsem dotazník pochopil(a), údaje uvedl(a) pravdivě.
Nejpozději do 1 dne Vás kontaktuje sestřička, která s Vámi domluví termín vstupní prohlídky a podpisu registračního listu.