facebook
Zákaznická linka
Operátorky jsou Vám k dispozici Po - Pá od 7.00 do 20.00 hod.
tel.: 597 597 900
nebo napište email info@malezdravi.cz
  • registrace do ordinace
  • formulář vstupní prohlídkynepovinné
  • úspěšné dokončení

Online registrace

Pokyny pro vyplnění registračního formuláře:

Vyplňte prosím registrační údaje. Položky označené hvězdičkou jsou povinné.
Pro cizí státní příslušníky (tzn.mimo ČR): Udávejte prosím místo rodného čísla číslo pojištěnce, které najdete na Vaší průkazce pojišťovny. Děkujeme!


Registrace do MALÉ ZDRAVÍ nabývá platnosti až po podpisu registračního listu zákonným zástupcem na dané pobočce.

Informace o dítěti


Adresa trvalého bydliště


Informace o zákonném zástupci


Adresa trvalého bydliště

Vyplňte formulář vstupní prohlídky jednoduše online a ušetřete čas.
Po dokončení registrace vyčkejte na telefon sestry, která Vás pozve na vstupní prohlídku.
Tento dotazník patří k vysoce citlivým osobním údajům, podléhá jak lékařskému tajemství, tak všem předpisům na ochranu osobních údajů. Slouží výhradně k informovanosti Vašeho lékaře a bez Vašeho sdělení nemohou být uvedené údaje sdělovány třetím osobám. Věnujte patřičnou pečlivost jeho vyplnění, jedná se o nejdůležitější zdroj informací o Vašem zdravotním stavu i o Vašich rizicích. Pro lepší přehlednost správnou odpověď prosím zakroužkujte.

Přeskočit vyplnění formuláře vstupní prohlídky a dokončit registraci

Základní údaje o rodičích, sourozencích

Otec

Matka

Vlastní sourozenci dítěte
+ přidat řádek

Nevlastní sourozenci dítěte
+ přidat řádek

Rodinná anamnéza

Otec
Matka
Sourozenci dítěte
Rodiče otce
Rodiče matky
Sourozenci rodičů

Odesláním potvrzuji, že jsem dotazník pochopil(a), údaje uvedl(a) pravdivě.

Registrace byla úspěšně dokončena



Nejpozději do 1 dne Vás kontaktuje sestřička, která s Vámi domluví termín vstupní prohlídky a podpisu registračního listu.








NAŠI PARTNEŘI



ma-logo-1
logo-oa
fl-logo-1
alergomed



Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním těchto webových stránek souhlasíte s použitím souborů cookie.

Souhlasím Další informace